Metastatik Tümör Yaklaşımları
Her tür kanser belirli bir aşamadan sonra kemik dokusuna da yerleşerek burada aynı türden tümörler oluşturabilir. Bunlara metastaz adı verilir. Metastazlar en sık kan yoluyla, daha sonra lenf sistemi, yakın komşuluk yollarıyla ortaya çıkmaktadır. Köken aldıkları tümör türüne bağlı olarak metastazlar kemikte litik, osteoblastik (sklerotik) ya da mikst (karışık) değişimlere neden olabilirler. Bunun sonucunda kemiğin mekanik direnci bozulur ve kendiliğinden ya da çok basit zorlanmalar sonucu kırıklar ortaya çıkabilir. Yine büyüyen metastazlar komşu damar ve sinirlere bası, eklemlerin tutulmasıyla eklem bütünlüğünün bozulması ve omurga tutulumlarında omurilik ve sinir köklerininin etkilenmesine bağlı felç gibi tablolara neden olabilirler. Kemik metastazları en sık omurga, kaburgalar, pelvis, kalça çevresi, femur ve humerusta ortaya çıkarlar. El ve ayak metastazları oldukça nadirdir.
Metastatik bir tümör karşımıza üç şekilde çıkabilir:
• Kanser tanısı ile takipte olan bir hastada, kemik metastazı olasılığı dikkate alınarak bu amaçla yapılan kontroller sırasında (kemik sintigrafisi vb. ile),
• Kanser tanısı bilinen bir hastada, ortaya çıkan ağrı, fonksiyon kayıpları veya patolojik kırık gibi şikayetlerin değerlendirilmesi sonucunda,
• Hiçbir hastalığı bilinmeyen bir hastada birdenbire ortaya çıkan ağrı, fonksiyon kayıpları veya patolojik kırık gibi şikayetlerin biyopsiler primer tümörün türünü belirlemek için çoğunlukla yeterlidir.
Biyopsinin kesin tanıyı belirleyemediği durumlarda kaynak olabilecek tüm sistemler klinik, radyolojik ve laboratuar tetkikleri ile incelenmeli ve primer tümör tespit edilmelidir. Bütün bunlara rağmen primer tümörün tespit edilemediği metastazlar da çok ender değildir.
İlk tespit edilen dışında başka bölgelerde tümör olup olmadığını belirlemek için en sık tercih edilen yöntemler kemik sintigrafisi, pozitron emisyon tomografisidir (PET) ve en güncel yöntem olan Tüm Vücut Manyetik Rezonans Görüntüleme (TVMRG) dir. Mevcut metastazın boyutları, yerleşimi, kırık oluşma riski ve buna bağlı cerrahi tedavi yönteminin belirlenmesi için MRG ve BT tetkikleri yapılmalıdır. Primerin metastazdan sonra belirlendiği durumlarda bunun tedavisinin öncelikli olarak yapılıp yapılmayacağı ve ne şekilde yapılacağı, ilgili dal uzmanları ile tartışılmalı, onkolojik tedavi yöntemleri (kemoterapi ve radyoterapi) belirlenmelidir.
Tedavi stratejisinin belirlenmesi için hastalığın türü, duyarlı olduğu tedavi modaliteleri (kemoterapi, radyoterapi, cerrahi), yaşam beklentisi (prognoz), mevcut metastazların sayı ve yerleşim yerleri, ilk tümörle metastazın ortaya çıkış zamanları arasında geçen süre gibi veriler dikkate alınır. Örneğin ana tümörden uzunca bir zaman sonra ortaya çıkan, tümörün yavaş ilerlediği ve sadece tek bir bölgenin tutulduğu metastazda yaşam beklentisi daha uzun olacaktır. Yine, kemoterapi ve radyoterapiye duyarlı bir tümör türünde bunların yardımıyla tümör kontrol altına alınabilecektir. Bu durumda metastatik tümör tıpkı primer bir tümör gibi değerlendirilip bunun vücuttan tamamen uzaklaştırılması amaçlanabilir. Böyle olmayan durumlarda tedavinin amacı hastanın ömrünü olabildiğince uzatmak ve bu süre içinde hastanın ağrısız, hareketli ve başkalarının desteğine ihtiyaç duymayan bir yaşam sürmesini sağlamaktır.
Tedavi hastanın tüm fonksiyonlarının tek seansta geri kazandırılmasını amaçlamalı, zaman içindeki iyileşme ya da kemik kaynamasıyla durumun düzelmesi gibi beklentiler olmamalıdır. Metastaza bağlı bir kırıkta hiçbir zaman normal kemik kaynamasının olmayacağı ve bu nedenle ihtiyaç duyulan stabilitenin ameliyat sırasında kalıcı olarak sağlanması gerektiği bilinmelidir. Hastalıklı bölge ya protezle değiştirilmeli, ya da klasik tespit yöntemleri kemik çimentosu kombinasyonları ile desteklenerek hasta hemen ameliyat sonrasında tam hareketli, ağrısız ve bağımsız hale getirilmelidir.
Bazı tümör türleri (tiroid kanseri gibi) çok kanamalı metastazlar oluştururlar. Cerrahi öncesinde uygulanacak embolizasyonla kanama kontrol altına alınmalıdır. Henüz kırık oluşmamışsa ve koruma amaçlı cerrahi uygulanacaksa duyarlı türlerde ameliyat öncesi ya da sonrasında radyoterapi tedaviye eklenmelidir.
Metastatik tümörlerde vertebra tutulumları ayrıntılı değerlendirilmelidir. Bunlardaki çökme ya da taşmalar hastanın hayat kalitesini ciddi anlamda düşürecek felçlere yol açabilirler. Tümörün türü, tedavi modalitelerine duyarlılığı ve çökme riski çok iyi belirlenmeli, radyoterapinin yarar sağlayamayacağı durumlarda bununla vakit kaybetmeden çökmeyi engelleyecek cerrahi destek sağlanmalıdır. Bu girişim, açık cerrahi yöntemlerle olabileceği gibi bazı uygun olgularda kapalı tekniklerle, omurga içine kemik çimentosu doldurulmasıyla da sağlanabilir.
50 yaşında erkek hasta. Sol femurda soliter böbrek tümörü metastazı nedeniyle geniş rezeksiyon, interkaler protez, plak-vida ve çimento ile rekonstrüksiyon uygulandı.
