Tanı Süreci ve Evreleme
Tanı olmadan tedavi olmaz. Doğru bir tanıya ulaşmak ve amaçsız tetkiklerle zaman kaybetmemek için, hastanın hikayesini dinlemek, kritik belirti ve şikayetleri sorgulamak ve hastayı muayene etmek, her zaman hekimin en büyük önceliği olmalıdır. Her hasta, bir senaryo içerisinde değerlendirilmeli ve görüntüleme tetkikleri bu senaryoya uygun olacak şekilde istenmelidir. Görüntüleme yöntemlerine başvururken tetkikin içerdiği radyasyon dozu da hesaba katılmalı ve kar-zarar dengesi gözetilmelidir.
Kas-iskelet sistemi tümörlerinin bazılarında yalnızca görüntüleme yöntemleri ile tanıya gitmek, evreleme yapmak veya tedavi yaklaşımı belirlemek mümkündür. Bununla beraber, kemik ve yumuşak doku lezyonlarının büyük kısmında tanıyı kesinleştirmek için doku tanısı yani biyopsi gereklidir. Biyopsi, iğneyle dahi yapılsa cerrahi bir işlemdir ve tedavinin başlangıç noktası kabul edilir. Biyopsinin uygun şekilde yapılıp yapılmaması hastalığın ve hastanın kaderini belirler.
Görüntüleme ve biyopsi işlemleri tamamlandıktan sonra kitlenin anatomik ve histolojik özellikleri ile vücudun başka bir yerine yayılıp yayılmadığı bilgisi ışığında hastalığın evresi belirlenir. Hem iyi hem de kötü huylu tümörler için evreleme yapmak mümkündür. Evreleme, hastalığın tedavi şekli ve iyileşme yönündeki beklentilerle ilgili hekime ve dolaylı olarak da hastaya yol gösterir.
Kemik ve yumuşak doku tümörleri nasıl fark edilir?
Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin 4 temel belirti ve bulgusu mevcuttur:
1. Ağrı
Kemik ve yumuşak doku tümörlerine bağlı ağrılar, genellikle devamlılık ve artış gösterir. Dolayısıyla, ağrı şikayeti, zaman içinde hafiflemek yerine süreklilik kazanıyor ve şiddeti yoğunlaşıyorsa o bölgede tümöral bir kitle oluşma ihtimali ön planda tutulmalıdır.
a. Kemikte kırılganlık veya basınç ağrısı
– Damar basısına bağlı dolaşım bozukluğu
Görüntüleme yöntemleri, hem tanı, hem evreleme ve hem de cerrahi tedavi planlamasında kullanılır. Her yöntemin kendine özgü kullanım amacı, üstün ve dezavantajlı yanları mevcuttur. Her tür amaca hizmet eden mükemmel bir görüntüleme yoktur. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde doğru karar verebilmek için çoğu zaman bu yöntemler kombine edilerek azami bilgi elde edinilmeye çalışılır.
Röntgen / Düz Grafi / Direkt Radyografi / X-ray:
Halen kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Pek çok kemik tümörünün radyografide tipik görünümü vardır. Kemik tümörleri konusunda deneyimli bir ortopedist veya radyolog, hastanın hikayesi ve fizik muayenesi dikkatle irdelendiği takdirde, yalnızca röntgen bulguları yardımı ile tümörün cinsini büyük bir doğruluk oranıyla tespit edebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT):
Temelde röntgen prensipleriyle çalışan ancak 3-boyutlu ve istenilen her planda kesitsel görüntü alınabilmesini sağlayan hızlı bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, kemik dokusuna en hassas görüntüleme yöntemidir ve kemik yapısındaki değişikliklerin çok detaylı olarak incelenebilmesine olanak sağlar. Bu nedenle, özellikle selim kemik tümörlerinin değerlendirilmesinde en önemli radyolojik incelemedir.
Sakrum (kuyruk sokumu) bölgesinden tümör çıkartılan bir hastanın rekonstrüksiyon aşaması öncesindeki BT görüntüsü
Ortopedik onkolojide BT’nin bir diğer önemli kullanım alanı da habis kemik ve yumuşak doku tümörlerinin akciğerlere sıçrayıp sıçramadığının (metastaz) araştırılmasıdır. Normal akciğer röntgeninde, 1 cm çapından küçük nodüller görülemediğinden, metastaz taraması için mutlaka ince kesitli bilgisayarlı akciğer tomografisi kullanılmalıdır.
Normal röntgen filmi ile karşılaştırıldığında BT’de alınan radyasyon dozu daha fazla olmakla beraber, BT incelemeleri, yaşam boyu ölümcül kanser riski üzerinde az, çok az veya çok çok az etkiye sahiptir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Yöntemle tümörün yerleşimi, boyutları, damar ve sinirler gibi kritik yapılarla komşuluk ilişkisi hakkında 3 farklı düzlemde yüksek çözünürlükte bilgi almak mümkündür. Çekim sırasında farklı sinyal teknikleri ve damar yoluyla “kontrast madde” adı verilen bir ilaç uygulamak suretiyle patolojik dokuların davranışı hakkında daha detaylı bilgi elde etmek mümkündür.
Femur alt ucunda yerleşmiş kemik tümörünün farklı düzlemlerde ve farklı sekanslarda alınmış MR kesitleri görülmekte. Sinyal özellikleri ve lezyonun morfolojisi, kıkırdak kökenli bir kemik tümörüne işaret ediyor.
Diz-baldır arkasında yerleşmiş, kemiğe yapışık, ana damar-sinir pakedini saran habis yumuşak doku kitlesi, MR’da tüm detayları görülmekte. Bu kadar ilerlemiş bir tümörde, uzvun kesilmesi bir tedavi yöntemi olarak gündeme gelebilir.
MR incelemesi, tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün büyüme kıkırdağını (fiz hattı) aştığını göstermekte. Cerrahi tedavide büyüme kıkırdağı feda edilmek zorunda.
Yalnızca diz bölgesinde şikayeti olan hastanın MR incelemesinde tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün, kemiğin ilik kanalı boyunca ayak bileğine doğru 2 ayrı sıçrama (metastaz) yaptığı görülmekte. Yalnızca diz bölgesine yönelik tetkik yapılsa idi aşağıdaki lezyonlar gözden kaçabilir ve telafisi mümkün olmayan bir duruma yol açabilirdi.
Anjiografi:
Damarların görüntülenmesi işlemidir. Konvansiyonel yöntemlerle yapılabileceği gibi BT ve MR çekimleri sırasında damar yoluyla kontrast madde verilmesi yoluyla da yapılabilir. Ortopedik onkolojideki temel kullanım alanları:
1. Damarlardan köken alan tümörlerin incelenmesi,
2. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin damarlarla komşuluk ilişkisinin incelenmesi,
3. Yoğun kan damarı içeren ve kanama riski yüksek olan tümörlerde, ameliyat sırasında oluşabilecek kanamayı azaltmak için ameliyattan önce damarların tıkanması, ve
4. Cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan tümörlerde, tümörü besleyen damarların tıkanarak tümörde küçülme sağlanmaya çalışılmasıdır.
Tüm Vücut MRG (TVMR):
Son yıllarda sınırla sayıda radyoloji merkezinde uygulamaya sokulmuş son derece gelişmiş bir tarama yöntemidir. Radyasyon içermeyen bir tetkikdir. Hem anatomik detaylar hakkında bilgi sağlar hem de kontrast madde kullanıldığı takdirde kas-iskelet sistemi lezyonlarının davranışı hakkında bilgi verir. Taramada yeni lezyon saptandığı takdirde o bölgeye odaklanarak ek çekim yapılır. Akciğerlerin nefes alıp-verme sırasında sürekli hareket etmesi nedeniyle akciğer dokusunu çok detaylı görüntüleyemez. Bu nedenle metastaz taramasında TVMR’a ilave olarak mutlaka akciğer tomografisi istenmelidir. TVMR, kas-iskelet sistemi tümörlerinin uzak metastazlarını taramak için kullanılabileceği gibi akciğer, meme, prostat kanseri gibi diğer kanser türlerinin de kas-iskelet sistemine yaptığı metastazların araştırılmasında kullanılabilir.
Biyopsi
Mikroskobik inceleme amacıyla tümör içinden küçük miktarda bir dokunun elde edilmesidir. Sıklıkla hafife alınsa da, tümöre yaklaşımın belki de en önemli basamağıdır. Biyopsi işleminin bazı kuralları vardır:
1- Biyopsi yaparken kaçınılmaz olarak tümör dokusu ile bulaşacak dokular esas ameliyat sırasında tümör ile birlikte tamamen çıkarılmalıdır. Bu nedenle biyopsi sırasında hayati öneme sahip dokuların kirletilmemesi gerekmektedir.
2- Biyopsi yapılan bölge daha sonra yapılacak ameliyatları güçleştirmemeli ve sonuçlarını kötü yönde etkilememelidir.
3- Biyopsi materyali yeterli miktarda ve patoloğa gerekli bilgileri verecek bölgelerden alınmalıdır.
4- Biyopsi materyali kas ve iskelet sistemi tümörleri konusunda deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmelidir.
5- Biyopsi esas cerrahi girişimi yapacak cerrah tarafından yapılmalıdır.
Bu amaçla kullanılan dört biyopsi türü vardır:
1) İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): Kas ve iskelet sistemi tümörlerine tanı koymak için fazla tercih edilmeyen bir yöntemdir.
2) Tru-Cut veya Jamshidi (Trokar) İğne Biyopsisi: Öncelikle tercih edilmesi gereken yöntemdir.
Sterilizasyon koşulları dikkate alınarak, lokal anestezi ile uygun ortamlarda yapılır. Tümörün yumuşak doku veya kemikte olmasına bağlı olarak değişik iğneler kullanılır. Kitle elle hissedilerek ya da ultrasonografi eşliğinde biyopsi yapılabilir.
3) BT – Eşliğinde İğne Biyopsisi: Ancak bilgisayarlı tomografi yardımıyla ulaşılabilecek bölgeler için tercih edilir. Radyoloji departmanında bir radyolog tarafından uygulansa da, ciltten giriş noktaları esas cerrahi girişimi planlayacak cerrah tarafından belirlenmelidir. Bu şekilde hayati dokuların tümör dokusu ile kirlenmesi önlenebilecektir.
4) Açık Biyopsi: Genel anestezi gerektiren, küçük bir kesi yapılarak yeterli doku örneği alınmasına yönelik cerrahi bir işlemdir. Kesin tanısı için patoloğun büyük miktarda dokuya gereksinim duyduğu tümör tipleri için tercih edilir. Bunlar ön araştırmalardan elde edilen bilgilere göre tanı güçlüğüne yol açabilecek ender tümörler ya da iğne biyopsisi ile ulaşılması güç bölgelere yerleşmiş tümörlerdir.
Tanı Öncesi Evreleme
Evreleme, tümörün, tedavi yöntemi ve gelecekteki muhtemel davranış şekli açısından sınıflandırılması anlamına gelir. Kas-iskelet sistemi tümörlerinin evrelendirilmesinde, diğer kanser türlerinde sıkça kullanılan TNM (T: tümör boyutu, L: lenf nodu tutulumu, M: uzak metastaz) evreleme sisteminden ziyade Enneking evreleme sistemi kullanılır.
Selim Tümörler
Enneking evreleme sisteminde selim (benign / iyi huylu) tümörler, Arap rakamları (1, 2, 3) ile ifade edilir.
Evre 1 – Latent
Tümörde herhangi bir değişim ya da büyüme yoktur. Tedavi seçenekleri yalnızca gözlemlemek, kapsülü ile beraber çıkartmak (marjinal sınır) veya kemik tümörlerinde bulunduğu bölge nedeniyle kırık riski söz konusu ise içinin boşaltılması (intralezyoner sınır) ve boşluğun kemik doku ile doldurulmasıdır.
Evre 2 – Aktif
Tümörde değişim ve büyüme vardır. Cerrahi tedavisi gereklidir. Yetersiz çıkartıldığı takdirde bulunduğu yerde tekrarlar. Yumuşak doku tümörlerinde kapsülü ile birlikte çıkartmak (marjinal sınır) yeterlidir. Kemik dokuda ise tümörün içine girilerek tümör duvarları kazınır (intralezyoner sınır) ve tekrarlamayı önlemek için geride kalan hücreler kimyasal veya termal (sıcak veya soğuk) ajanlar ile yok edilir.
Evre 3 – Agresif
Tümör hızla çevresindeki dokuların içine girerek büyür. Etrafında sınırlayıcı dokular yoktur. Ancak geniş sınırlar ile çıkartılırsa tekrarlamaz. Yumuşak doku tümörleri geniş sınırlar ile çıkartılmalıdır. Kemik dokuda da geniş sınırlar uygulanmalıdır. Ancak, eklemler ya da büyüme kıkırdakları gibi kalıcı sakatlıklara yol açacak dokuların feda edilmesi söz konusu ise bunun yerine tümörün içinin boşaltılması ve kalan hücreleri yok eden yardımcıların (kimyasal ve termal ajanlar) kullanılması tercih edilebilir.
Habis Tümörler
Enneking‘in evreleme sisteminde habis (malign / kötü huylu) tümörler ise Romen rakamları (IA/IB, IIA/IIB, IIIA/IIIB) ile ifade edilir. Bu evreleme sisteminde üç kriter dikkate alınır:
1. Grade (derece): Biyopsi amacıyla alınan parçanın patolog tarafından incelenmesiyle ortaya konabilen bir özelliktir. Tümör hücrelerinin normal yapılarındaki bozulma, çoğalma hızı, dayanıklılık gibi özellikleri göz önünde tutularak belirlenir. Tümörün “derece”si, bulunduğu yerde tekrarlama ve başka bölgelere sıçrama olasılığı ile kemoterapi ve radyoterapi gibi ek yöntemlere duyarlılığı konularında fikir verir. İyi huylu tümörlerin derecesi G0 olarak kabul edilirken, kötü huylu tümörler düşük (G1) ve yüksek (G2) dereceli olarak değerlendirilirler.
2. Anatomik yerleşim: Radyolojik incelemeler sonucunda belirlenen bir özelliktir. Tümör, ortaya çıktığı anatomik kompartmanın (odacığın) sınırları içinde kalmışsa kompartman içi (intrakompartmantal), kompartmanın dışına taşmışsa kompartman dışı (ekstrakompartmantal) olarak sınıflandırılır.
Düşük dereceli (grade 1) habis tümörlerdir. Uzak dokulara yayılma (metastaz) olasılıkları daha düşüktür. Genellikle kemoterapi ve radyoterapiye duyarlı değillerdir. Bu nedenle, geniş sınırlarla rezeksiyon şeklinde cerrahi tedavi çoğu zaman tek tedavi seçeneğidir. Cerrahi tedavinin yetersiz yapıldığı durumlarda bulundukları yerde tekrar etme riskleri yüksektir. Ortaya çıktıkları kompartman içinde sınırlı (intrakompartmantal) kaldıkları takdirde Evre IA, kompartmanın dışına taştıkları (ekstrakompartmantal) durumda ise Evre IB olarak isimlendirilirler.
Yüksek dereceli (grade 2) habis tümörlerdir. Bulundukları yerde tekrarlama ve uzak metastaz yapma olasılıkları yüksektir. Sıklıkla kemoterapi ve radyoterapiye duyarlıdırlar. Geniş ya da radikal rezeksiyon şeklinde cerrahi tedavi uygulanması gerekir. Tedaviye cerrahi öncesi (neoadjuvan) ve/veya cerrahi sonrası (adjuvan) kemoterapi ve/veya radyoterapi eklenir. Ortaya çıktıkları kompartman içinde sınırlı (intrakompartmantal) kaldıkları takdirde Evre IIA, kompartmanın dışına taştıkları (ekstrakompartmantal) durumda ise Evre IIB olarak isimlendirilirler.
Kas ve iskelet sistemi tümörlerinin çıktıkları yerden uzağa metastaz yapmış olanları bu grupta değerlendirilir. Mümkün olan durumlarda metastaz bölgeleri de cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Tedaviye cerrahi öncesi (neoadjuvan) ve/veya cerrahi sonrası (adjuvan) kemoterapi ve/veya radyoterapi eklenir. Ortaya çıktıkları kompartman içinde sınırlı (intrakompartmantal) kaldıkları takdirde Evre IIIA, kompartmanın dışına taştıkları (ekstrakompartmantal) durumda ise Evre IIIB olarak isimlendirilirler.